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La qualité dans les services publics : problèmes et enjeux

Aldo Perissino
p. 39-52

Résumé

Les réflexions proposées en matière de « qualité dans les services publics » sont largement inspirées par l’expérience acquise par l’auteur dans son activité clinique en hôpital public, et dans l’administration fédérale de la Santé publique. Après un bref rappel des grandes caractéristiques de la pratique de l’assurance de qualité, une perspective historique de son implantation dans l’entreprise est esquissée, ainsi que sa situation en regard des garanties offertes par la formation des acteurs et les structures de production. Face aux bases de fonctionnement de l’assurance de qualité, qui paraissent relever du simple bon sens, de nombreuses résistances se manifestent : quelles en sont les origines ? Résistance au changement, stéréotypes, susceptibilité de la hiérarchie peuvent poser problème tant dans le secteur privé que dans le public.

Pour ce dernier, en outre, quelques difficultés spécifiques se manifestent : elles sont explorées dans un premier temps au travers d’une analogie avec l’éducation pour la santé, et d’une comparaison entre marketing (publicitaire) et marketing social. De surcroît, le produit du service public n’est pas toujours aisé à définir, et il lui arrive de n’être pas désiré par le client, client dont l’identité n’est pas toujours aisée à désigner, et qui peut être multiple, particulièrement dans des systèmes en réseau.

La concertation est alors indispensable, mais doit être couplée à la mise en œuvre d’outils modernes de mesure et d’amélioration, sous peine de voir la qualité des services publics mise en péril par les contraintes qui pèsent sur eux, économiques en particulier.

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Texte intégral

1Les réflexions qui suivent à propos de la « qualité » dans les services publics sont largement inspirées par une expérience acquise dans le domaine de la santé, et des services sociaux qui lui sont attachés, au travers d’une activité de clinicien dans un hôpital public, et au sein du service « Qualité des Soins » de l’Administration Fédérale de la Santé publique.

2Il nous a semblé que ces domaines, au moins tels qu’ils sont organisés en Belgique, offraient des caractéristiques suffisamment typées pour pouvoir servir, sinon d’exemple, au moins de base à une interrogation plus large sur ce qu’une démarche de type « assurance de qualité » ou « gestion de la qualité » pouvait apporter dans le secteur public. On peut également déterminer les obstacles et difficultés auxquels cette démarche risque d’être confrontée.

3Aujourd’hui, plusieurs expressions sont utilisées à travers une littérature abondante, pour désigner diverses facettes ou étapes d’une démarche de promotion de la qualité. On parle de « qualité totale », de « gestion totale de la qualité », de « contrôle de qualité », d’« assurance de la qualité ».

4Nous utiliserons principalement ce dernier terme, qui nous semble mieux adapté au secteur de services, pour des raisons qui apparaîtront plus loin.

  • 1  PERISSINO A., « Management : pour une recherche de la qualité en milieu hospitalier », Pyramides, (...)

5Rappelons brièvement ce qui motive et caractérise cette pratique, dans les termes ou nous la décrivions dans un article précédent1 :

  • la non-qualité coûte cher ;

  • elle se manifeste tant par de la sous-consommation que de la surconsommation ou de la mé-consommation ;

  • une variabilité importante dans les techniques est une manifestation de la non-qualité ;

  • il est possible de repérer une minorité de dysfonctionnements à l’origine de la majorité des gaspillages de ressources ;

  • il faut s’attaquer prioritairement à des problèmes quantitativement significatifs, faisant l’objet d’un consensus, et vulnérables ;

  • le développement d’une stratégie d’assurance de qualité requiert la participation de l’ensemble des acteurs ;

  • la mobilisation des acteurs commence par la motivation et la mobilisation des leaders d’opinion.

6Historiquement, la démarche prend ses racines dans l’entreprise. Dans les années trente, des outils statistiques d’analyse et de contrôle de la production sont développés en Angleterre et aux USA. Vingt ans plus tard, les travaux des W.E Deming et J.M. Juran servent de base au développement de la démarche « qualité » au Japon, où le prix Deming est créé en 1951.

7Dans ce pays, les premiers cercles de qualité apparaîtront en 1957. Il faudra 17 ans aux USA pour adopter la démarche, et 5 ans de plus pour lui voir prendre pied en France. On trouvera en annexe, sous leur forme initiale (et dans leur langue d’origine) les « 14 points de la méthode de Deming », sorte de bréviaire de la gestion de la « qualité ».

8Rappelons brièvement que l’assurance de la qualité vient compléter une démarche beaucoup plus classique et familière, qui pourrait s’intituler « certification a priori », et qui consiste à exiger que la réalisation d’un produit soit le fruit des compétences et des instruments appropriés. Même si cette condition était complètement satisfaite, elle ne garantit que la capacité d’une personne ou d’une structure à fournir le produit attendu. Il faut encore que la procédure mise en œuvre soit adéquate, et que le résultat soit satisfaisant (pour le client).

9Le postulat de la démarche « qualité » est qu’il est toujours possible d’améliorer processus et résultat, mais que cela nécessite de les analyser à l’aide d’outils conceptuels appropriés, et d’inclure tous les acteurs de la production dans le processus d’amélioration, en les responsabilisant et en les valorisant.

10Il n’entre pas dans le propos de cet article de décrire de façon détaillée ces outils de la qualité. Bornons-nous à en énoncer les principaux : collecte, organisation et analyse de données (histogrammes, diagrammes dits « de Pareto », de corrélation, etc.), analyse de processus par l’ensemble des acteurs de la production (diagrammes d’Ishikawa ou de causalité), comparaison des résultats avec un niveau d’excellence (benchmarking). Leur mise en œuvre permet au cycle de qualité de s’enclencher, de façon continue, dans une perspective de promotion permanente de la qualité. Ce cycle est désormais désigné par l’appellation consacrée PDCA (Plan DCheck-Act) : programmer, faire, vérifier, établir les corrections nécessaires… et recommencer à un palier supérieur.

11Les instruments statistiques utilisés ne sont pas d’une grande complexité, leurs principes d’utilisation sont assez simples, les bases du fonctionnement du cycle de qualité semblent relever du simple bon sens…

12La démarche qualité tiendrait-elle de l’œuf de Colomb ? A en aborder les principes théoriques, on serait tenté de le croire. Pourtant, l’application rencontre, en pratique, bien des difficultés de prime abord insoupçonnées. Difficultés qui se dressent comme autant d’obstacles sur le chemin, et qui procèdent de plusieurs niveaux de résistance et de complexité.

13Résistance au changement d’abord, liée à l’inertie inhérente à toute structure constituée, si dynamique soit-elle. La démarche « qualité » implique la participation active de tous les participants à l’entreprise, du plus modeste au plus élevé dans la hiérarchie, dans la définition et la remédiation des problèmes rencontrés : cela bouscule aussi bien le taylorisme habituel que les prérogatives de certains, contraints pour la réussite de cette démarche à envisager leurs collaborateurs, même les plus obscurs, en interlocuteurs plutôt qu’en subordonnés.

14L’introduction d’un déplacement dans les rôles et la signification de la hiérarchie est d’autant plus problématique que la réussite d’une démarche qualité est en partie subordonnée à la collaboration des dirigeants.

15Dans des services qui s’adressent à des situations particulièrement difficiles, la question de l’amélioration de la qualité apparaît parfois secondaire en regard de la pénibilité des tâches, dans la mesure où les travailleurs peuvent percevoir les gestionnaires préoccupés davantage de paramètres budgétaires que des besoins de l’équipe. Ils peuvent aussi tendre à penser que dans ces conditions difficiles, « c’est déjà assez bon comme ça ».

16La collecte de données statistiques, indispensable à une promotion structurée de la qualité, suscite aisément de la méfiance, particulièrement dans des entreprises de services.

17Le développement de la démarche « qualité » dans les entreprises n’a pas manqué, par ailleurs, de susciter l’émergence de stéréotypes et d’idées reçues, qui sont autant d’écueils auxquels la mise en œuvre d’un programme qualité est susceptible de se heurter.

18En voici une liste, probablement non exhaustive, empruntée à J. Kélada (en lui laissant l’entière responsabilité des néologismes utilisés...) :

« 1. Le cosmétisme : Le programme qualité ou l’une des approches préconisées dans ce domaine est introduit en surface, il reste une forme sans fond. On veut bien d’un programme mais on n’en veut pas trop.

2. Le pompiérisme : On essaye d’appliquer une approche qualité rapidement, quand il y a une crise à résoudre. Aucune attention n’est alors donnée aux préalables d’une telle application.

3. Le poncepilatisme : La qualité doit être améliorée, la direction générale en convient. Elle prend d’ailleurs une action immédiate : elle engage un brillant directeur qualité et lui donne carte blanche, ou au moins grise. La conscience tranquille, la direction se lave alors les mains et se tourne vers des problèmes « plus importants ».

4. L’inadéquatisme : Peut-on utiliser un détecteur de fumée pour éteindre un feu ? Le contrôle statistique de procédé ne peut pas résoudre un problème de motivation, même s’il coûte très cher de l’implanter partout dans l’entreprise.

5. L’individualisme : Après moi le déluge. Le dessinateur dessine, l’opérateur exécute le dessin, chacun a sa responsabilité. A quoi sert la communication ? L’opérateur ne sait pas dessiner, comment peut-il dialoguer avec le dessinateur ? Si l’opérateur pense que le dessin est mal fait et qu’il est la cause de plusieurs défauts dans les produits, il cherche un bouc émissaire ; en effet, s’il savait dessiner, il n’aurait pas été opérateur. Chacun se retranche derrière sa spécialité comme dans une forteresse bien gardée.

6. Le traditionalisme : On l’a toujours fait ainsi, aussi longtemps qu’on se souvienne. Pourquoi faut-il changer tout à coup quand ça a toujours bien marché dans le passé ?

7. Le sloganisme : Des affiches pavoisent tous les murs de l’entreprise ; quelqu’un a décidé partout que la qualité est importante. » Zéro-défaut », « Bien faire du premier coup », pourquoi pas « Bien faire à tout coup », « Si vous étiez un client, achèteriez-vous ce produit ? » ou encore « La qualité c’est le numéro 1 » et « qualité-Fierté ». Malgré tout cela, on continue à produire de la non-qualité, la direction n’y comprend plus rien, les affiches étaient si bien faites pourtant !

8. Le panurgisme : Tout le monde le fait, il faut donc le faire. Si le concurrent a mis en place 10 cercles de qualité, on doit en avoir le double. A quoi ça sert ? A améliorer la qualité, dit-on. Du moins c’est ce que rapportent les visiteurs du Japon.

9. Le gadgetisme : C’est bien ce « truc » des cercles, ça va résoudre tous nos problèmes. Le Contrôle Statistique de Procédure fait des miracles, c’est un consultant qui nous l’a dit. Au prix qu’il se fait payer, il doit avoir raison.

  • 2  KÉLADA J., op.cit., pp. 181-183.

10. Le parcellairisme : On implante un cercle de qualité dans l’atelier A et on introduit du Contrôle Statistique de Procédure dans l’atelier D. L’atelier E ? On va y essayer l’assurance de la qualité. L’ensemble ? On y pensera plus tard, c’est trop gros »2.

19A ces obstacles dressés sur le chemin du développement d’un programme qualité dans n’importe quelle entreprise – dont quelques-uns, nous l’avons vu, sont particulièrement périlleux dans le secteur des services – viennent s’ajouter des difficultés spécifiques au secteur public.

20Nous voudrions les introduire au travers d’une analogie tirée d’un domaine de services bien particulier : celui de l’éducation pour la santé.

21Dans ce secteur de services, le producteur d’un message d’éducation pour la santé se trouve dans une situation comparable à celle d’un publiciste cherchant à promouvoir un produit. L’un cherche à conquérir un marché, l’autre à influencer des comportements.

22De façon comparable, la promotion de la qualité dans les services vise à améliorer un produit (le service) destiné le plus souvent à un « client » involontaire, au même titre que la démarche qualité dans l’entreprise cherche à améliorer un produit pour mieux satisfaire le client (et donc l’attirer ou le fidéliser).

23Une comparaison entre marketing et marketing social, élaborée à propos de l’éducation pour la santé, pourra donc éclairer notre réflexion.

(Communication et promotion de la Santé - Aspects théoriques, méthodologiques et pratiques. Question Santé, éd. - 1998.)

24De façon comparable à la démarche en éducation pour la santé, un service public n’est pas censé rechercher directement un profit pour l’entreprise. Les services qu’il offre ne sont pas directement destinés à satisfaire les désirs du consommateur, ni à lui procurer une gratification immédiate. Il a généralement l’obligation de traiter l’ensemble de son public de manière égalitaire, et d’en attendre un comportement dicté par la réglementation. Toutes ces contraintes viennent donc moduler la notion de qualité du service public, et lui donner une coloration particulière en regard d’un produit d’entreprise.

  • 3  Cité in « Communication et promotion de la Santé - Aspects théoriques, méthodologiques et pratique (...)

25De Guise souligne que « le marketing social obtient des résultats honnêtes mais il ne fait pas de miracle, en particulier dans le domaine de la santé où les changements désirés sont exigeants »3. Comparaison n’est pas raison ; cette remarque, si elle ne nous force pas au pessimisme dans la promotion de la qualité dans le service public, permet de souligner que le terrain est difficile par sa nature même, indépendamment des progrès que l’on peut souhaiter. Notons encore qu’au même titre qu’en éducation pour la santé, des limites éthiques balisent l’initiative, et que le service public ne peut se déployer que dans un cadre réglementaire défini.

26Une difficulté supplémentaire – et non des moindres – vient encore compliquer la perspective. A la base de la définition de la qualité, dans tous les ouvrages qui traitent de cette problématique, se trouve la notion de satisfaction du client. Cela permet de définir aussi bien la non-qualité
– 
caractéristique d’un produit qui ne satisfait pas le client – que la sur-qualité – objet d’investissements de production inutiles à la satisfaction du client – (ou à la conformité du produit, lorsque des normes existent). Le cas échéant, le rôle du marketing consistera à éveiller chez le client le désir d’obtenir (et donc de payer) ce qui lui paraissait inutilement luxueux hier (et constituait donc de la surqualité) : qui trouvait normal, il y a dix ans, de disposer d’un téléphone à bord de sa voiture ?

27Dans un contexte de services publics, le produit fini est le service fourni, et le public est le client. Mais ce client peut être ou non volontaire, et cette donnée vient introduire une première modulation dans la manière dont il est perçu par les prestataires : l’usager des transports publics achète un produit facile à définir, et à propos duquel il peut aisément exprimer ses motifs de satisfaction et d’insatisfaction. Il en va de même, grosso modo, de la clientèle d’un bureau de poste. Par contre, lorsqu’il s’agit de services sociaux (Centres Publics d’Aide Sociale par exemple) ou de santé, les choses se compliquent : le recours à de telles structures est une nécessité plutôt qu’un choix. Sans parler des services administratifs auxquels il est obligatoire de recourir, à un moment ou un autre…

28Dans le cas du recours involontaire, la question se pose de savoir qui est vraiment le « client » (en faisant abstraction de la signification étymologique du terme). La personne qui recourt au service est évidemment la première à laquelle on pense accoler cette définition. Cependant, les modalités de recours, leur organisation, leur financement ne dépendent pas d’elle.

29Dans l’exemple des services de santé, les caractéristiques de l’offre de soins sont le résultat de l’intervention de nombreux acteurs : autorités politiques compétentes, prestataires, organismes assureurs, gestionnaires d’hôpitaux,… Chacun de ces intervenants tend à avoir de la qualité une vision différente : le patient désire obtenir le plus rapidement possible les soins les mieux adaptés à sa pathologie dans les meilleures conditions de confort ; l’autorité politique veut pour sa population les meilleurs résultats au meilleur coût ; les organismes assureurs veillent à ce que leurs ressources soient bien utilisées ; les prestataires veulent disposer du maximum de moyens disponibles ; les gestionnaires d’hôpitaux veulent que leur industrie « tourne ».

30Tout ceci, bien entendu, est un peu schématique, mais nous montre que des visions distinctes de ce que doivent être des « soins de qualité » sont en jeu, et que, les consommateurs ne pouvant être les payeurs, il devient difficile de savoir quel est le « client » dont la satisfaction servira à définir la qualité.

31Plus délicate encore est la situation de services d’aide sociale, dont les « clients », s’ils en justifient le financement, ne sont d’aucun intérêt financier direct. Inciter à la consommation n’est certes pas dans ce cas une stratégie habituelle. Les prestataires de services ont à tenir compte des injonctions de leur hiérarchie plus que de la satisfaction de leur public.

32Ce type de difficulté à définir le « client » à satisfaire n’a évidemment pas échappé à la réflexion des experts en assurance de la qualité. La réponse classique que l’on trouve dans la littérature à ce sujet recommande de considérer comme « client » la personne qui vous suit dans la chaîne de production – ce qui aboutit, in fine, au consommateur. Cela peut se concevoir assez facilement lorsque l’on a affaire, effectivement, à une chaîne à un seul brin. Mais nous venons de donner des exemples de situations où les interventions sont le produit d’un réseau dans lequel les enchaînements sont rien moins que linéaires. Comment, dès lors, définir la qualité ? Et du reste, quelle qualité choisira-t-on, puisque sa définition risque de varier selon l’interlocuteur que l’on privilégie ?

33La réponse nous paraît, curieusement évidente, parce qu’elle correspond à un modèle qui nous est familier : celui de la concertation. Nous avons l’habitude d’y recourir dans le secteur qui recouvre la majorité des services aux clients « involontaires », à travers les interlocuteurs sociaux, les représentants des prestataires et ceux de l’autorité. On pourrait reprocher à ce modèle de donner un poids insuffisant à la voix des usagers, mais à cette carence près, il représente un mode de définition de la qualité qui tient compte de l’opinion de l’ensemble des acteurs et qui s’avère, tout bilan fait, d’une efficience remarquable. Il s’agit, au fond, de reproduire à l’échelle de la société la dynamique prônée pour l’entreprise…

34Il faut se méfier des évidences : si la concertation sociale est le modèle de gestion qui nous est le plus familier, y compris pour la définition de la qualité des services, il n’est pas le seul imaginable. La référence à des modèles théoriques ou étrangers peut séduire l’un ou l’autre des partenaires en présence, parce qu’ils en voient mal les inconvénients ou qu’ils leur semblent plus avantageux de leur point de vue.

35Ainsi par exemple, la médecine américaine continue à jouir d’un prestige considérable aux yeux de beaucoup, notamment parce qu’elle produit des avancées scientifiques remarquables. C’est oublier que ces avancées sont surtout le fait de grands centres hospitaliers académiques ou de recherche, dont le volume et le niveau d’activité sont à l’échelle du pays, mais que l’accessibilité à des soins de qualité souffre d’inégalités considérables. C’est aussi ne pas voir qu’à côté d’un statut économique privilégié des praticiens, la judiciarisation des rapports sociaux, avec les patients en particulier, pèse d’un poids considérable sur l’économie de la santé.

36Une autre manière de fixer des normes ou des standards de qualité dans les services consisterait à les importer « clé sur porte » à partir de la littérature internationale. Si celle-ci peut et doit être utilisée comme guide, elle n’est cependant jamais suffisante. D’abord parce que toutes les questions n’ont pas leur réponse, et qu’il est toujours nécessaire d’inventer. Ensuite parce que des conditions locales particulières peuvent conduire à des exigences différentes, particulièrement en matière de processus.

37La concertation reste donc nécessaire ; or, à y regarder de plus près, on s’aperçoit que, couplée à ce que nous avons appelé plus haut « certification a priori » – c’est-à-dire basée sur la formation (y compris continuée) et les structures – on se trouve devant le dispositif traditionnel de contrôle de la qualité qui a prévalu jusqu’à présent. S’il faut garder la concertation, et s’il paraît impossible de se priver des garanties de compétences et d’outillage structurel, le développement d’un dispositif d’assurance de la qualité est-il bien nécessaire ? Nous pensons que oui, particulièrement maintenant.

38Les contraintes économiques pèsent en effet lourdement sur le secteur des services, publics au sens large, d’autant plus qu’il n’est pas directement producteur de richesses, au moins dans la partie qui s’adresse à une clientèle « involontaire ». Il est donc essentiel de disposer d’outils capables de nous garantir que le système évolue vers ce que l’on s’accorde à définir comme l’efficience optimale.

39Il est non moins capital de disposer d’instruments de mesure qui composent un tableau de bord capable d’avertir – et de le faire à temps – de l’impact de mesures budgétaires sur la qualité des services, pour empêcher que le détricotage des acquis, fut-il animé de bonnes intentions, ne la mette en péril.

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Bibliographie

M.C. ALLAIS, La qualité dans l’entreprise, Paris, Foucher, 1990.

G.E.P. BOX, L.W. JOINER, S. ROHAN, F.J. SENSENBRENNER, Quality in the community : one city’s experience, ASQC Annual Quality Congress, Toronto, 1989.

« Communication et promotion de la Santé – Aspects théoriques, méthodologiques et pratiques », Bruxelles, Question Santé, 1998.

D. GOETSCH & S. DAVIS, Introduction to Total Quality, New York, Macmillan, 1994.

K. HOSOTANI, Les 20 lois de la Qualité, Paris, Dunod, 1994.

J. JURAN, La qualité dans les services, Paris, Afnor gestion, 1987.

J. KÉLADA, La gestion intégrale de la qualité, Dorval, Quafec, 1987.

Ministère Fédéral des Affaires Sociales, de la Santé Publique et de l’Environnement, « Qualité dans les hôpitaux », Actes du Symposium des 13, 14, 15 décembre 2001, Bruxelles.

I. ORGOGOZO, Les paradoxes de la qualité, Paris, Ed. d’Organisation, 1987.

Th. PACKARD, « TQM and Organizational Change and Development », in Total Quality Management in the Social Service : Theory and Practice, B. GUMMER and P. McCALLION, Eds NY, Rockefeller College Press, 1995.

A. PERISSINO, « Management : pour une recherche de la qualité en milieu hospitalier », Pyramides, n° 2, pp 121-131, Bruxelles, 2000.

The Editors of Business Week : The quality imperative, Mc Graw Hill, New York, 1994.

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Annexe

Annexe - Les 13 points de la méthode de Deming

1. Create constancy or purpose for service improvement.

2. Adopt the new philosophy.

3. Cease dependence on inspection and improve Quality.

4. End practice of awarding business on price alone - make partners out of vendors.

5. Constantly improve every process for planning, production and service.

6. Institute training and retrain on the job.

7. Institute leadership for system improvement.

8. Drive out fear.

9. Break down barriers between staff areas.

10. Eliminate numerical quotas for the workforce and numerical goals for management.

11. Remove barriers to pride of workmanship.

12. Institute a vigorous program of education and self improvement for everyone.

13. Put everyone to work on the transformation.

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Notes

1  PERISSINO A., « Management : pour une recherche de la qualité en milieu hospitalier », Pyramides, n°2, pp 121-131, Bruxelles, 2000.

2  KÉLADA J., op.cit., pp. 181-183.

3  Cité in « Communication et promotion de la Santé - Aspects théoriques, méthodologiques et pratiques », Question Santé, 1998.

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Table des illustrations

Légende (Communication et promotion de la Santé - Aspects théoriques, méthodologiques et pratiques. Question Santé, éd. - 1998.)
URL http://pyramides.revues.org/docannexe/image/468/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 243k
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Pour citer cet article

Référence papier

Aldo Perissino, « La qualité dans les services publics : problèmes et enjeux », Pyramides, 5 | 2002, 39-52.

Référence électronique

Aldo Perissino, « La qualité dans les services publics : problèmes et enjeux », Pyramides [En ligne], 5 | 2002, mis en ligne le 28 septembre 2011, consulté le 22 octobre 2014. URL : http://pyramides.revues.org/468

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Auteur

Aldo Perissino

Médecin, interniste hospitalier, et expert auprès du ministère des Affaires Sociales, de la Santé Publique et de l'Environnement.

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