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Analyse et description d'expériences

Management : pour une recherche de la qualité en milieu hospitalier

Aldo Perissino
p. 121-134

Résumé

Avec l’avènement de la technologie médicale, l’hôpital est devenu le symbole d’une médecine de pointe, que la sécurité sociale se devait de rendre accessible à tous. Sur cette vision de progrès développée dans l’après-guerre et les « golden sixties » s’est construite une inflation hospitalière que l’évolution économique a progressivement rendue de plus en plus intenable, imposant au secteur des mesures de contrôle budgétaire sévères. Parallèlement, le souci de la qualité des services offerts, initialement tenue pour acquise sur base de la qualification des prestataires, s’est développé chez les gestionnaires, les autorités et les patients. La convergence de ces deux tendances incite aujourd’hui à développer des méthodes susceptibles de rendre explicite la qualité des prestations de soins, et à mettre en place des stratégies destinées à la promouvoir.

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Texte intégral

1A ses origines médiévales, l’hôpital était un lieu d’hébergement pour les plus démunis, devenus, pour cause de perte d’autonomie et de maladie, dépendants de la bienveillance d’une main d’œuvre souvent religieuse, qui acquérait en matière de soins aux malades ses compétences « sur le tas ».

2Les médecins patentés s’intéressaient peu à ce monde. Ce n’est que bien plus tard – au début du XIXe siècle – que la médecine, d’empirique qu’elle était, s’est faite plus scientifique. La nécessité d’appuyer la formation clinique sur l’expérience est devenue plus pressante. Les médecins ont investi les hôpitaux, transformant peu à peu ceux-ci en lieux de pratique médicale, d’expérimentation clinique et d’apprentissage. Avec eux, la science expérimentale entrait à l’hôpital qui allait ainsi devenir le lieu par excellence du développement et de la pratique de la médecine biotechnologique. Du même coup, elle faisait des institutions hospitalières un symbole de l’efficacité de la médecine en progrès.

3Dans le contexte de l’après-guerre, l’avènement de la sécurité sociale et le souci de rendre la médecine « de pointe » accessible à tous se sont traduits notamment par la volonté d’assurer la croissance du parc hospitalier : de 1949 à 1962, le nombre total de lits en Belgique passera de 28.000 à 40.000. En 1963, une première perspective de programmation sera introduite et un nombre programme pour lits aigus sera fixé (mais rapidement débordé) à 4,7/1.000 hab. En 1975, malgré l’instauration d’une programmation plus stricte dictée par le contexte de crise (« premier » choc pétrolier), le parc hospitalier (aigu) frisera les 52.000 lits, soit 5,16 lits/1.000 hab. A cette croissance en volume, génératrice de coûts supplémentaires, viendra s’ajouter l’évolution de la technologie sanitaire, au sens large : évolution des ressources en matière de médicaments, de procédures de traitement, de moyens de diagnostic, qui concourent à grossir les besoins en investissement du monde hospitalier. Le vieux slogan selon lequel « la santé n’a pas de prix » a décidément vécu : la question de la maîtrise des coûts est devenue cruciale pour les autorités.

4Une première manière de rencontrer cet objectif consiste à maîtriser l’offre de soins, de façon à ne pas induire une demande excessive. Dans le domaine hospitalier, cette stratégie a été mise en œuvre pour contrôler le nombre de lits, d’abord par la programmation, puis par la suppression d’un certain nombre d’entre eux. D’autre part, diverses modalités de contrôle du financement des activités curatives ont été progressivement mises en place, afin de décourager la réalisation de prestations rentables, mais injustifiées. Ce premier type de contrôle, sans entrer dans les détails de sa technique, vise bien évidemment à combattre la surconsommation, génératrice de coûts excédentaires. Mais à entraver cette surconsommation, ne risque-t-on pas d’induire son contraire, à savoir une sous-utilisation des possibilités existantes et des ressources disponibles ? La question n’est pas uniquement théorique. A titre d’exemple, une méta-analyse des pratiques préventives et curatives réalisée aux USA à la demande du président Clinton a mis en évidence de sérieuses carences dans le système de soins.

5Quelques exemples tirés de cette enquête américaine : 72% des personnes de 65 ans ne sont pas vaccinées contre le pneumocoque ; moins d’une femme de plus de 50 ans sur deux a subi une mammographie dans l’année ; 22 % des grossesses n’ont pas eu de suivi durant le premier trimestre ; quatre déprimés sur cinq ne reçoivent pas de traitement médicamenteux adéquat ; etc. Même si nous ne disposons pas d’analyse de données aussi exhaustive pour la Belgique, un tel constat dans un pays développé et disposant de tout l’arsenal technologique de la médecine moderne montre que la question de la sous-utilisation des ressources n’est pas purement académique. Indirectement, ces observations suggèrent aussi que les mesures de contrôle budgétaire que nous connaissons ne sont, à tout le moins, pas seules en cause, puisque les problèmes se posent dans un pays au système de financement des soins différent.

6Comment, alors, assurer la qualité des soins ? La réponse, à vrai dire, est contenue dans la question : le souci de la qualité des soins a toujours existé, que ce soit dans le chef des prestataires, des patients ou des autorités publiques ; mais la qualité est restée une caractéristique implicite, supposée garantie par l’aptitude et la conscience professionnelle des acteurs ; pour aller plus loin, il faut… mettre en place un système d’assurance de la qualité des soins.

7On pourrait, à propos de la manière traditionnelle de garantir cette qualité, parler de « certification a priori ». La qualité est supposée découler, en effet, d’une série de caractéristiques préalables que les personnes et les institutions qui dispensent des soins doivent présenter pour pouvoir fonctionner. Pour les personnes, il s’agit de la formation acquise au cours des études, puis éventuellement durant les années de spécialisation ; de plus, les médecins ont l’obligation de se tenir informés de l’évolution des connaissances et des pratiques dans leur discipline, que ce soit en répondant à l’incitation qui leur est faite de participer à des activités de formation continuée ou de recyclage, ou par tout autre moyen adéquat. Parallèlement, les institutions de soins doivent répondre à des normes structurelles et fonctionnelles (architecturales, d’équipement, d’encadrement,…) rigoureuses, considérées comme nécessaires à l’accomplissement de leur fonction. Une fois ce dispositif en place, le souci de la qualité censé faire partie intégrante de la déontologie des acteurs et l’adéquation postulée des structures à leur fonction sont supposés garantir la qualité du produit, c’est-à-dire du soin. Cette qualité est donc, en principe, une caractéristique implicite de l’activité du secteur.

8On ne peut nier que le dispositif ait fonctionné, et même plutôt bien, pendant des décennies. Mais pour logique qu’il paraisse, au moins à ses promoteurs, ce postulat pêche un peu par excès d’optimisme : en effet, non seulement la complexité et le volume d’informations à maîtriser représentent un défi pour les praticiens, mais les enjeux auxquels se confronte la construction d’une politique de santé impliquent quelquefois des intérêts divergents. De plus, le paradigme de la « certification a priori » comporte des effets pervers. D’une part, en effet, il tend à renvoyer toute imperfection du dispositif à des causes structurelles ou procédant d’une formation individuelle insuffisante, puisque c’est dans ces caractéristiques qu’il fait résider la garantie de qualité de l’activité de soins ; ce faisant, il incite à faire l’économie de la recherche de dysfonctionnements éventuels, au profit de perspectives de réformes des structures ou de la formation, applicables seulement de manière différée : dans un tel dispositif, l’amélioration continue de la qualité est possible, mais lente. D’autre part, le fait que les structures et les acteurs en place soient supposés détenir les caractéristiques nécessaires pour garantir la qualité des soins donne à penser que si quelque chose ne se passe pas bien, c’est que quelqu’un s’est mal comporté, qu’il y a un « coupable » qui doit être sanctionné, réformé ou éliminé. Autrement dit, les erreurs dans la pratique sont le fait de mauvais praticiens, dont il faut se défaire : c’est la théorie des « pommes pourries », qu’il faut jeter hors du panier pour qu’elles ne contaminent pas les autres. Dans un tel dispositif, la crainte de la sanction incite à dissimuler les erreurs plutôt qu’à remettre en cause les procédures qui leur donnent naissance.

9Face à ce système complexe qu’est le monde hospitalier, devant les tâches ardues qui doivent s’y accomplir, dans une entreprise où les décisions reposent plus souvent sur des hypothèses probabilistes que sur des causalités linéaires, ce postulat de garantie de qualité par la certification a priori est désormais dépassé. Certes, il faut que les soins, au sens large, soient donnés par des professionnels compétents et adéquatement formés, et il faut que les structures hospitalières soient le mieux adaptées possible à leurs fonctions. Mais cela ne suffit pas. Dans la pratique qui s’y tient persistent des zones d’incertitude, des paramètres mal pris en compte, des habitudes acquises sans une base rigoureuse, tout un cortège de facteurs susceptibles d’amélioration. Cette conviction est à la base d’un nouveau paradigme, celui de la « théorie des bonnes pommes» : tout système peut être amélioré, et pour y parvenir, essayons de savoir comment font ceux d’entre nous qui obtiennent les meilleurs résultats.

10Cette théorie est comme on le sait à la base du développement des concepts d’assurance de la qualité dans l’entreprise, de « Total Quality Control », etc… Rappelons que ces concepts, développés aux USA à l’origine, ont gagné l’Occident après avoir vécu une longue période de développement opérationnel au Japon.

11Sans entrer dans les détails de la méthodologie de l’assurance de qualité, rappelons-en quelques grands principes :

  • la non-qualité coûte cher ;

  • elle se manifeste tant par de la sous-consommation que de la surconsommation ou de la mé-consommation ;

  • une variabilité importante dans les techniques est une manifestation de la non-qualité ;

  • il est possible de repérer une minorité de dysfonctionnements à l’origine de la majorité des gaspillages de ressources ;

  • il faut s’attaquer prioritairement à des problèmes quantitativement significatifs, faisant l’objet d’un consensus, et vulnérables ;

  • le développement d’une stratégie d’assurance de qualité requiert la participation de l’ensemble des acteurs ;

  • la mobilisation des acteurs commence par la motivation et la mobilisation des leaders d’opinion.

12Il y a déjà une quinzaine d’années, l’Organisation Mondiale de la Santé s’est interrogée, via un groupe de travail ad hoc, sur les raisons d’être des activités d’assurance de qualité. Elle les distingue en :

Raisons professionnelles.

Les considérations professionnelles sont au premier rang des motifs incitant les praticiens à participer à des activités d’assurance de la qualité. Le désir de se corriger et de se contrôler est inhérent à l’exercice professionnel. Mais les motifs altruistes occupent aussi une place importante dans la déontologie de toutes les professions de la santé. L’assurance de la qualité peut donc être perçue par les praticiens comme un moyen de repérer leurs lacunes et, par suite, de compléter leur formation. Les activités d’assurance de la qualité peuvent aussi susciter une remise en cause professionnelle favorable au perfectionnement des praticiens. La participation active des prestataires de soins de santé visant à améliorer la qualité des services peut être l’occasion d’analyser et d’expliquer les disparités constatées au niveau des soins dispensés et des résultats obtenus. Ces disparités peuvent stimuler la curiosité intellectuelle des personnels de santé et les inciter à améliorer leur performance.

Raisons sociales.

Les activités d’assurance de la qualité sont également justifiées par la nécessité de rendre compte à la société des dépenses de santé. A ceci s’ajoute le désir d’assurer la sécurité de la population et de la préserver de soins inappropriés, infra-optimums, voir nocifs. Tout indique que l’incidence des maladies iatrogènes est considérable dans les pays occidentaux, et résulte sans doute du développement rapide de la technologie. Il faut donc établir des programmes d’assurance de la qualité afin de repérer et de maîtriser les risques inhérents à la pratique médicale moderne, ce qui permettra de maximiser les avantages qu’en tireront les malades tout en les mettant à l’abri des risques inutiles.

Les systèmes d’assurance de qualité devraient également permettre de rendre compte des dépenses devant la société.

Raisons pragmatiques.

Enfin, des raisons pragmatiques tenant à la prolifération de l’information et au risque que les malades soient privés de services disponibles ou, au contraire ne pâtissent de services excessifs ou inappropriés, rendent indispensable l’établissement de programmes d’assurance de la qualité.

13Ces programmes devraient viser, en fin de compte, à

 assurer à chaque malade une combinaison de services diagnostiques et thérapeutiques ayant le maximum de chances de donner les meilleurs résultats qu’on puisse attendre dans le cas particulier, compte tenu de l’état des connaissances médicales, et de facteurs biologiques tels que l’âge du malade, la maladie, les diagnostics secondaires concomitants, la conformité au traitement, etc. ; moyennant une utilisation minimale des ressources nécessaires pour atteindre ce résultat ; avec un risque minimum de lésions supplémentaires ou d’incapacité résultant du traitement, et à la satisfaction maximale du malade au plan des soins eux-mêmes, des interactions avec le service de santé et des résultats obtenus.

14Pour atteindre cet objectif, il faudrait réaliser, développer les activités suivantes :

  • surveillance continue des soins, développée selon diverses méthodes :

  • écart par rapport à la norme

  • examens se référant à des critères

  • indices multifactoriels

  • utilisation de petits groupes

  • enquêtes

  • évaluation des problèmes

  • niveau opérationnel

  • éducation des professionnels de la santé

  • recherche et développement

  • mise au point de systèmes d’information

15Ce souci du développement de l’assurance de qualité a pris pour l’OMS une dimension prioritaire, puisqu’il figurait comme but 31 de « La Santé pour tous en l’an 2000 » :

D’ici 1990, tous les États Membres devraient avoir instauré des mécanismes efficaces pour assurer la qualité des soins aux patients dans le cadre de leurs systèmes de soins de santé.

  • 1  OMS, Bureau régional de l’Europe, Les buts de la Santé pour tous en l’an 2000, Copenhague 1986.

Il serait possible d’atteindre ce but en établissant des méthodes et des procédures de surveillance continue et systématique de la qualité des soins administrés aux malades et en faisant des activités d’évaluation et de contrôle une composante permanente des activités régulières des professionnels de la santé, enfin, en dispensant à tous les personnels de santé une formation en assurance de la qualité.1

16En Belgique, dans cette perspective, les autorités fédérales ont développé une stratégie d’assurance de la qualité qui s’est déployée en deux temps. La stratégie initiale s’est construite sur cinq grands axes : la « peer review », l’évaluation interne, la constitution de bases de données, l’encouragement à des projets catalyseurs, les études ciblées.

17Le principe de la « peer review » est de rassembler un ensemble de praticiens œuvrant dans le même domaine, pour comparer leurs pratiques et leurs résultats, de manière plus ou moins continue et systématique. De cette comparaison est censée émerger une prise de conscience de différences, source de définition consensuelle et en évolution continue des bonnes pratiques, auxquelles l’ensemble des acteurs est invité (et non contraint) à progressivement se conformer.

18L’évaluation interne repose sur la mise en place locale d’indicateurs pertinents de la manière dont sont réalisées des catégories de prises en charge, ou certains soins ou épisodes de soins (politique anti-escarres, projets multidisciplinaires, médiation interculturelle,…).

19La constitution de bases de données est un élément indispensable à la réalisation d’un suivi en continu de l’activité de soins. L’exemple type en est le « Résumé Clinique Minimum », ensemble de données relatives à la prise en charge par pathologie des patients soignés par l’hôpital.

20Les projets dits « catalyseurs » se concentrent davantage sur une problématique particulière, bien balisée en termes d’indications et de recommandations de bonne pratique, comme par exemple la transfusion sanguine.

21Enfin les études ciblées s’adressent à des problèmes tout à fait spécifiques, comme par exemple les « Informations épidémiologiques sur la maladie de Jacob-Creutzfeld » ou « Pour ou contre une fonction mère/enfant dans nos hôpitaux ».

22On le voit, les frontières entre ces différentes démarches sont loin d’être étanches, car toutes procèdent d’une intention commune : expliciter la qualité des soins, en mobilisant les acteurs impliqués. Dans cette entreprise, le rôle de l’autorité est double : il s’agit à la fois de stimuler la participation en apportant une aide financière et méthodologique, et de centraliser l’information pour assurer un feedback vers les acteurs de terrain, afin qu’ils puissent se situer par rapport à l’ensemble des pratiques dans leur domaine.

23Plus récemment, sur la base du principe des « peer review », une série de Collèges de Médecins a été mise en place par voie de réglementation, dans le but de définir une politique d’agrément plus souple et flexible que le cadre normatif traditionnel. Il s’agit d’ensembles de praticiens réunis autour d’une activité (spécialité) commune, à propos de laquelle il leur incombe de mettre en place le recueil d’informations pertinentes et les mécanismes nécessaires à l’amélioration de la pratique, et les « tableaux de bord » nécessaires au suivi de cette amélioration, afin qu’elle s’inscrive dans une démarche continue de promotion de la qualité.

24Ce dispositif est aujourd’hui dans sa phase de démarrage, ce qui ne va pas sans quelques balbutiements et une dépense d’énergie. Mais il représente, sous des dehors anodins, un changement de paradigme considérable, non seulement par l’adoption de la « théorie des bonnes pommes », mais par une évolution des relations entre les acteurs en présence : plutôt que de rester campés sur des positions hégémoniques, les représentants de l’autorité et les professionnels de terrain s’y retrouvent partenaires au service d’un objectif commun, dans un projet auquel, demain, le patient (re)devenu sujet pourrait à son tour amener sa participation. L’enjeu est considérable : il s’agit, on l’a vu, de promouvoir un système de santé qui améliore la maîtrise des coûts sans porter atteinte à la qualité des soins. Cela demandera un effort d’imagination et d’humilité de la part de tous les acteurs, mais ce prix ne nous semble pas trop lourd si l’on veut se garder à la fois d’une détérioration des performances de notre système de santé, et d’une offre de soins à deux (ou plusieurs) vitesses.

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Bibliographie

J. JURAN, La Qualité dans les Services, Paris, AFNOR Gestion, 1987.

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ, Éthique et promotion de la Santé, Copenhague, OMS, 1987.

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ, Les buts de la Santé pour tous, Copenhague, OMS, 1986.

LEBRUN, SAILLY, AMOURETTI, L’évaluation en matière de Santé, Lille, CRESEGE, 1991.

ROSSI, FREEMAN, Evaluation, California, SAGE, 1984.

Annals of the New York Academy of Sciences, « Doing more good than harm », New York, 1993.

Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in The Health Industry, USA, 1998.

M. MOULIN, La genèse de l’hôpital Erasme, Bruxelles, Éditions de l’Université Libre de Bruxelles, Bruxelles, 1987.

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Notes

1  OMS, Bureau régional de l’Europe, Les buts de la Santé pour tous en l’an 2000, Copenhague 1986.

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Pour citer cet article

Référence papier

Aldo Perissino, « Management : pour une recherche de la qualité en milieu hospitalier », Pyramides, 2 | 2000, 121-134.

Référence électronique

Aldo Perissino, « Management : pour une recherche de la qualité en milieu hospitalier », Pyramides [En ligne], 2 | 2000, mis en ligne le 30 septembre 2011, consulté le 22 mai 2017. URL : http://pyramides.revues.org/565

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Auteur

Aldo Perissino

Médecin, interniste hospitalier, et expert auprès du ministère des Affaires Sociales, de la Santé Publique et de l'Environnement.

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